食道癌需要做放射治療嗎？質子治療有什麼好處？
放射治療不是手術的替代品，而是許多食道癌標準治療的一環。食道夾在心臟與肺臟之間，如何降低正常器官傷害，正是質子治療的價值所在。
很多病人在確診食道癌後，都會問我：
「醫師，我不是要開刀嗎？為什麼還要做放射治療？」
「如果做了放射治療，是不是就不用開刀了？」
其實，放射治療在食道癌治療中扮演非常重要的角色。
有些病人接受放射治療，是為了增加手術成功率；有些病人則因為腫瘤位置或身體狀況，以放化療作為主要治療方式。
因此，放射治療並不是手術的替代品，而是許多食道癌標準治療的重要一環。
放射治療在食道癌有哪些角色？
依照不同病人的病情，放射治療主要有三種角色：
- 手術前放化療（Neoadjuvant CCRT）
- 根治性放化療（Definitive CCRT）
- 症狀緩解治療（Palliative Radiotherapy）
其中，以手術前放化療最常見，也是目前局部食道癌的重要標準治療之一。
為什麼很多食道癌病人開刀前還要先做放射治療？
很多病人會覺得：「反正最後都要開刀，為什麼不能直接開？」
原因是，先接受放射治療合併化學治療，可以讓後續手術更有機會成功。
目前最具代表性的 CROSS Trial 證實，相較於直接手術，術前放化療可以：
- 縮小腫瘤，提高完整切除（R0 resection）的機會
- 降低局部復發風險
- 提高病理完全緩解（Pathological Complete Response，pCR）的比例
- 改善整體存活率
其中，約有 29% 的病人在手術後已找不到存活的癌細胞（病理完全緩解），顯示放射治療對部分食道癌具有相當好的治療效果。
因此，目前對於許多局部晚期、可切除的食道癌，術前放化療再接受手術，已成為國際治療指引的重要建議。
如果不能開刀，放射治療也能成為主要治療
並不是每位食道癌病人都適合接受手術。例如：
- 腫瘤位於頸部食道
- 年紀較大或合併嚴重心肺疾病
- 身體狀況無法承受大型手術
- 病人經充分了解後選擇不接受手術
這些情況下，醫療團隊可能建議採用根治性放化療（Definitive CCRT），也就是以放射治療合併化學治療作為主要治療方式，希望達到長期控制甚至治癒疾病。
不過，對於原本就適合接受手術的病人，目前大部分情況下，仍以術前放化療合併手術作為主要標準治療。
為什麼食道癌特別需要保護心臟和肺臟？
食道位於胸腔中央。它的前方是心臟，兩側則是肺臟。
因此，放射治療除了需要精準照射腫瘤，也要盡可能降低心臟與肺臟接受的輻射。因為心肺接受的劑量愈高，可能增加：
- 放射性肺炎
- 心臟相關併發症
- 治療期間住院
- 治療中斷的風險
此外，近年研究也發現，放射治療照射範圍愈大，淋巴球受到輻射影響的機會也愈高，而嚴重淋巴球下降可能影響病人的免疫功能及長期治療結果。
因此，如何在維持腫瘤控制的同時，盡可能保護心臟、肺臟及免疫功能，是現代食道癌放射治療的重要目標。
質子治療有什麼好處？
質子治療最大的特色，在於利用 Bragg Peak（布拉格峰） 的物理特性，讓大部分能量集中在腫瘤內，並減少腫瘤後方正常組織接受不必要的輻射。
由於食道位於心臟與肺臟之間，這項物理優勢特別具有臨床意義。
2020 年，美國 MD Anderson Cancer Center 發表於《Journal of Clinical Oncology》的隨機臨床試驗證實，相較於 IMRT，質子治療可顯著降低治療相關總毒性（Total Toxicity Burden），在維持相同腫瘤控制效果的同時，減少治療期間及治療後的嚴重副作用。
近年也有越來越多研究發現，質子治療除了降低心臟及肺臟接受的輻射劑量外，還可能減少治療期間的淋巴球下降（Radiation-induced Lymphopenia）。
淋巴球是人體重要的免疫細胞。近年研究發現，治療期間發生嚴重淋巴球下降的病人，除了感染風險增加外，也可能與較差的腫瘤控制及整體存活率有關。因此，如何在維持治療效果的同時保護免疫功能，已成為近年食道癌放射治療的重要研究方向，而質子治療也是目前最受重視的技術之一。
因此，質子治療的目標已不只是讓治療計畫更漂亮，而是在維持相同腫瘤控制效果的前提下，降低治療毒性、保護免疫功能，幫助病人更順利完成治療，並有機會改善長期治療結果。
每位食道癌病人都需要做質子治療嗎？
不一定。
目前高品質 IMRT 仍是食道癌的重要標準治療方式。
然而，如果質子治療能明顯降低心臟、肺臟及其他正常組織接受的輻射劑量，已有臨床研究證實可降低治療相關毒性，因此對於：
- 腫瘤範圍較長
- 需要照射範圍較大
- 本身已有心肺疾病
- 年紀較輕，希望盡量降低長期副作用
或經治療計畫評估後，預期心肺劑量較高的病人，質子治療都是值得優先考慮的治療選擇。
真正重要的問題不是「質子治療是不是最好？」，而是：
「質子治療能不能為我帶來高品質光子放射治療無法提供的臨床效益？」
賴宥良醫師的話
很多病人以為，放射治療只是開刀前「多做一道程序」。
其實並不是。
對食道癌而言，放射治療不只是希望縮小腫瘤，更希望提高完整切除的機會、降低復發風險，同時讓更多病人有機會完成完整的治療。
而在放射治療技術不斷進步的今天，我們追求的也不只是治療腫瘤，更希望盡可能保護心臟、肺臟及免疫功能，降低治療帶來的副作用。
食道癌的放射治療，不只是治療腫瘤，更是在心臟、肺臟與食道之間，努力找到最好的平衡。
常見問題
食道癌一定需要做放射治療嗎？
不一定。是否需要放射治療，需依腫瘤位置、分期、是否可手術及病人的身體狀況，由醫療團隊共同評估。
做了放射治療，就不用開刀嗎？
不一定。對許多可切除的局部食道癌，目前仍以術前放化療合併手術作為標準治療。只有部分不適合手術的病人，才會以根治性放化療作為主要治療方式。
質子治療的效果會比 IMRT 更好嗎？
目前兩者都能達到良好的腫瘤控制效果，但已有隨機臨床試驗證實，質子治療可在維持相同治療效果的同時，顯著降低治療相關毒性。近年研究也發現，質子治療可能有助於減少治療期間淋巴球下降，這也是目前食道癌質子治療的重要研究方向之一。
哪些病人比較可能受惠於質子治療？
例如照射範圍較大、腫瘤較長、本身已有心肺疾病，或希望盡量降低心肺及正常組織劑量的病人，都值得與放射腫瘤科醫師討論是否適合接受質子治療。
參考文獻
- van Hagen P, Hulshof MCCM, van Lanschot JJB, et al. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer（CROSS Trial）. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084.
- Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy plus Surgery versus Surgery Alone for Oesophageal or Junctional Cancer（CROSS）: Long-Term Results of a Randomised Controlled Trial. Lancet Oncol. 2015;16(9):1090-1098.
- Lin SH, Hobbs BP, Verma V, et al. Randomized Phase IIB Trial of Proton Beam Therapy Versus Intensity-Modulated Radiation Therapy for Locally Advanced Esophageal Cancer. J Clin Oncol. 2020;38(14):1569-1579.
- Routman DM, Garant A, Lester SC, et al. A Comparison of Grade 4 Lymphopenia With Proton Versus Photon Radiation Therapy for Esophageal Cancer. Adv Radiat Oncol. 2019;4(1):63-69.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers.
- Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, et al. Oesophageal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2022;33(10):992-1004.
本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。