乳癌都開刀拿乾淨了，為什麼還要做放射治療？可以不要做嗎？

很多乳癌病人在門診都會問我：

「醫師，我的乳癌不是已經開刀拿乾淨了嗎？」
「病理報告不是說切除乾淨了，為什麼還要做放射治療？」
「我可以不要做放射治療嗎？」

這是乳癌病人在門診最常問的問題之一。

很多人以為，只要腫瘤已經切除乾淨，就代表癌症已經完全消失。

其實並不是。

手術切乾淨，不代表身體裡一定完全沒有癌細胞。

是否需要接受放射治療，並不是因為手術做得不夠，而是根據目前最好的醫學證據，以及每位病人的復發風險，選擇最適合的治療方式。

手術切乾淨，不代表沒有癌細胞

可以把乳癌手術想像成打掃房間。

手術就像把房間裡看得見的垃圾和灰塵都清理乾淨。但是，再仔細打掃的人都知道，即使地板已經擦得很乾淨，角落、家具底下或牆邊縫隙，仍可能殘留一些肉眼看不見的灰塵。

乳癌也是如此。

手術可以切除醫師看得到、摸得到，以及影像檢查找得到的腫瘤；病理醫師也會確認切除邊緣是否乾淨。

然而，目前再先進的影像檢查或病理檢查，都無法百分之百證明乳房或胸壁周圍完全沒有殘留任何癌細胞。

這些少量、肉眼看不見的癌細胞，稱為顯微殘存疾病（Microscopic Residual Disease）。它們平時無法被發現，但經過幾年後，仍有可能再次生長，形成局部復發。

而放射治療的目的，就是清除這些可能殘留、肉眼看不見的癌細胞，降低未來局部復發的風險。

（放射治療為什麼殺得掉癌細胞、正常組織又為什麼承受得住，可以參考〈放射治療會不會把好的細胞也一起殺掉？〉。）

放射治療到底能帶來多少好處？

很多病人會說：

「是不是只是多做一道保險？」

其實，放射治療並不是可有可無。這件事有非常明確的數字。

EBCTCG（早期乳癌試驗協作組） 統合了 17 項隨機臨床試驗、10,801 位接受乳房保留手術的女性資料，結果是：

• 10 年內發生任何復發（局部或遠端）：從 35.0% 降到 19.3%，絕對降低 15.7 個百分點
• 15 年乳癌死亡：從 25.2% 降到 21.4%，絕對降低 3.8 個百分點

要注意的是，這裡的「任何復發」包含局部復發與遠端轉移，不只是乳房局部。

研究團隊還歸納出一個好記的關係：

每避免 4 次復發，15 年可以少 1 位乳癌死亡。

這句話說明了為什麼「降低局部復發」不只是避免再開一次刀 —— 它確實會轉化成存活率的改善，只是幅度比復發的降幅小。

復發風險越高的人，得到的好處越大

同一份研究也顯示，好處的大小和病人本身的風險有關：

• 沒有淋巴結轉移（pN0，7,287 人）：10 年復發 31.0% → 15.6%；15 年乳癌死亡 20.5% → 17.2%
• 有淋巴結轉移（pN+，1,050 人）：10 年復發 63.7% → 42.5%；15 年乳癌死亡 51.3% → 42.8%

換句話說，放射治療降低的比例大致相同（都約一半），但因為起始風險不同，實際受益的絕對幅度差很多。 這正是為什麼需要個別評估，而不是一體適用。

因此，放射治療不是因為手術做得不夠，而是希望把治療做得更完整、更徹底。

我可以不要做放射治療嗎？

可以，但不是每位病人都適合。

是否需要放射治療，需要依據手術方式、腫瘤大小、淋巴結是否轉移、癌細胞特性、年齡，以及整體復發風險綜合評估。

如果接受乳房保留手術（Breast-Conserving Surgery）

大部分病人仍建議接受術後放射治療，理由就是上面那組數字。

不過，部分低風險病人在與醫師充分討論後，也可能考慮省略。這方面有兩項重要的隨機試驗：

• PRIME II 試驗（追蹤 10 年）：65 歲以上、荷爾蒙受體陽性、無淋巴結轉移、腫瘤 3 公分以下且接受荷爾蒙治療的病人，省略放療後 10 年局部復發為 9.5%，接受放療則為 0.9%。但兩組的遠端轉移沒有增加（1.6% vs 3.0%），10 年總存活率幾乎完全相同（80.8% vs 80.7%）。
• CALGB 9343 試驗（追蹤逾 12 年）：70 歲以上、T1N0、ER 陽性且服用 tamoxifen 的病人，10 年無局部區域復發率為 98%（有放療）vs 90%（未放療），兩組在總存活、遠端轉移都沒有差別。

這兩項試驗傳達的是同一件事：在這群特定的低風險病人身上，省略放療會增加局部復發，但不會縮短壽命。 所以這是一個可以攤開來一起討論的選擇——取決於您怎麼看待「局部復發」這件事本身。

如果接受全乳切除（Mastectomy）

很多人以為，全乳切除後一定還要放射治療，其實不一定——這裡的判斷主要看淋巴結與腫瘤大小兩件事。

先看淋巴結。EBCTCG 另一份統合了 22 項試驗、8,135 位女性的分析顯示：

• 完成腋下淋巴結廓清且沒有淋巴結轉移的病人，加做放射治療對局部復發、整體復發、乳癌死亡都沒有顯著幫助。
• 1～3 顆淋巴結轉移：放療使整體復發風險降低約 32%、乳癌死亡風險降低約 20%（即使已接受全身性治療，效果依然存在）。
• 4 顆以上淋巴結轉移：整體復發風險降低約 21%、乳癌死亡風險降低約 13%。

所以，若屬於 T1～T2（腫瘤 5 公分以下）、沒有淋巴結轉移（N0）的病人，大多數情況下並不需要胸壁放射治療。

但「沒有淋巴結轉移」不等於「不用放療」

這一點必須說清楚，因為很容易被誤解。

上面那份 EBCTCG 分析的分層依據是試驗、追蹤年份、入組年齡與病理淋巴結狀態，並沒有再依腫瘤大小分開分析。也就是說，它本來就回答不了「腫瘤很大、但淋巴結陰性的病人該不該放療」這個問題。

而且淋巴結陰性那一組只有 700 人，整體復發的風險比是 1.06，95% 信賴區間橫跨 0.76 到 1.48 —— 區間相當寬，並不足以據此排除放射治療的效益。

實務上，即使淋巴結完全沒有轉移，以下情形仍屬於術後放射治療的適應症：

• T3（腫瘤大於 5 公分）
• T4（腫瘤侵犯胸壁或皮膚，包含發炎性乳癌）
• 切除邊緣陽性或過於接近

換句話說，T3N0、T4N0 的病人通常仍建議接受胸壁放射治療，這是國際治療指引一致的建議。「N0」本身不是可以省略放療的理由，腫瘤大小與切緣狀況同樣要看。

至於腫瘤較大、淋巴結轉移，或其他高復發風險因子的病人，則仍建議接受術後放射治療，以降低局部復發並改善預後。

DCIS（原位乳管癌）與 LCIS（小葉原位癌）

並非每位 DCIS 病人都需要放射治療。部分低風險 DCIS，可依病理特徵、年齡及復發風險，與醫師討論是否能安全地省略。

而 LCIS（小葉原位癌）本身通常不是放射治療的適應症，也不需要因為 LCIS 而接受放射治療。

因此，並不是所有乳癌或乳癌前病變都需要放射治療，真正重要的是根據個人的復發風險，選擇最適合的治療策略。

乳癌放射治療，不是每個人都一樣

近年乳癌放射治療已經有很大的進步。並不是每位病人都需要照射相同的範圍，也不是每位病人都需要接受相同的治療次數。

依照不同的病情，有些病人需要照射整個乳房；有些病人則可能只需要照射原本腫瘤附近的區域，也就是部分乳房放射治療（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI）。

治療次數也可能從傳統約 25～30 次，縮短為 15 次、5 次，甚至部分病人可接受一次術中放射治療（IORT）。

哪一種方式最適合，仍需根據您的病理報告、復發風險及目前最好的醫學證據，由放射腫瘤科醫師進行完整評估。

延伸閱讀：〈乳癌放射治療要做幾次？為什麼有人做 30 次、15 次、5 次，甚至只做 1 次？〉

所以，我到底需不需要放射治療？

真正的答案，不是看別人的治療方式，而是看您的疾病。

放射腫瘤科醫師會綜合評估：

• 腫瘤大小
• 淋巴結狀況
• 病理報告
• 分子亞型
• 手術方式
• 是否接受乳房重建
• 整體復發風險
• 最新醫學證據

再評估放射治療可能帶來的好處與風險，與您共同討論最適合的治療方案。

有些病人接受放射治療，可以明顯降低復發風險；也有部分低風險病人，可以在完整評估後安全地省略放射治療。

真正重要的，不是每位乳癌病人都接受一樣的治療，而是根據目前最好的醫學證據，讓真正需要放射治療的病人，接受最適合自己的治療。

至於治療期間會遇到什麼、皮膚會怎麼樣，可以先看〈乳癌放射治療有哪些副作用？〉；技術怎麼選、心臟怎麼保護，則請見〈乳癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？〉。

賴宥良醫師的話

很多病人擔心：

「是不是因為手術沒有做好，所以還要放射治療？」

答案是否定的。

放射治療不是因為手術做得不夠，而是因為再成功的手術，也無法用肉眼或影像看見每一顆可能殘留的癌細胞。

我常用「打掃房間」來形容乳癌治療。手術負責把看得見的腫瘤移除；放射治療則像最後一次仔細清潔，把角落裡肉眼看不見的灰塵清理乾淨，降低未來再次出現的機會。

所以，即使病理報告寫著「切除乾淨」，也不代表一定不需要放射治療。真正決定是否需要放射治療的，不是「有沒有切乾淨」，而是整體復發風險，以及目前最好的醫學證據。

手術切除看得見的腫瘤；放射治療清除看不見的癌細胞。兩者不是互相取代，而是彼此合作，共同降低乳癌復發的風險，幫助病人獲得更好的長期治療成果。

常見問題

參考文獻

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本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。