攝護腺癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？

很多攝護腺癌病人在門診都會問我：

「醫師，我應該做好神刀、螺旋刀，還是質子治療？」
「質子治療比較貴，是不是效果一定比較好？」
「網路上說這台機器比較新，治療是不是也比較準？」

這是近年攝護腺癌門診越來越常被問到的問題。

很多人開始比較「哪一台機器最好」，甚至上網搜尋各種治療機器的名稱。但其實，真正重要的不是機器的名字，而是使用了什麼治療技術、每天能不能準確對位，以及哪一種治療方式最適合您的病情。

先了解：「刀」其實只是機器名稱

很多病人把放射治療機器稱為「刀」。例如：

Halcyon（好神刀）
Tomotherapy（螺旋刀）
ProBeam（質子治療系統）

其實，它們就像不同品牌或型號的汽車。有人開房車，有人開休旅車，也有人開電動車。真正影響安全性與使用體驗的，不只是車子的品牌，而是車上有哪些功能、駕駛如何操作，以及這台車是否符合您的需求。

放射治療也是一樣。真正決定治療品質、副作用及安全性的，不只是機器本身，而是它能不能運用適合的治療技術：

IMRT（強度調控放射治療）：讓放射線劑量更貼近攝護腺形狀。
IGRT（影像導引放射治療）：每天治療前重新確認攝護腺位置。
質子治療（Proton Therapy）：利用質子的物理特性，進一步降低周圍正常組織接受的輻射。
筆尖射束掃描（Pencil Beam Scanning）：用細小的質子射束逐點、逐層完成治療。

因此，與其一直比較「哪一把刀最好」，不如了解醫師是否替您規劃了最適合的治療方式。

（乳癌那邊也有完全一樣的迷思，處理方式相同：〈乳癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？〉。）

IMRT：現代攝護腺癌放射治療的重要基礎

攝護腺位於骨盆腔深處，前方是膀胱，後方則緊鄰直腸。放射治療除了需要將足夠劑量照射到攝護腺，也必須盡量降低膀胱與直腸接受的輻射劑量。

IMRT 可以從不同方向照射，並調整每個方向的放射線強度，讓高劑量區域更貼近攝護腺的形狀。

您可以把它想像成替攝護腺「量身訂做」一件治療外套。這件外套需要完整包覆攝護腺，但同時也要盡量避開後方的直腸與前方的膀胱。

因此，相較於過去較傳統的放射治療方式，IMRT 可以在維持治療效果的同時，更好地保護鄰近正常組織。對目前大部分接受外部放射治療的攝護腺癌病人而言，IMRT 已經是高品質放射治療的重要基礎。

IGRT：每天治療前，都要重新確認攝護腺位置

治療計畫做得再漂亮，如果每天治療時攝護腺的位置不同，仍可能影響治療精準度。

攝護腺並不是每天都固定在完全相同的位置。它的位置可能受到許多因素影響，例如：

膀胱裡有多少尿液
直腸內是否有糞便
直腸是否脹氣
每天躺下來的姿勢是否相同

攝護腺夾在膀胱與直腸之間，前後鄰居的狀態一變，它就會跟著移動。這就是為什麼治療前的準備不是形式，而是治療的一部分。

因此，現代攝護腺癌放射治療會搭配 IGRT，在每次治療前重新確認攝護腺及周圍器官的位置。

您可以把 IGRT 想像成汽車導航。即使出發前已經規劃好路線，導航仍會一路確認車輛現在的位置，避免偏離原本路線。IGRT 也是如此——它不是重新設計治療計畫，而是每天確認病人的實際位置與原本治療計畫是否一致，必要時再進行位置修正。

近年攝護腺癌放射治療逐漸由過去的 38～44 次，縮短為 20～28 次，甚至部分病人可以接受 5 次治療。但是，療程愈短，代表每次治療的劑量愈高，對治療精準度的要求也更高。

因此，在我的臨床實務中：

只有在能夠搭配 IGRT、每天重新確認攝護腺位置的前提下，我才會採用低分次放射治療。

療程可以縮短，但治療精準度不能因此打折。

為什麼每天治療前都要喝水、排便？

很多病人在開始治療後才會發現：

「為什麼每天治療前，都要先喝水，還要注意有沒有排便？」

原因是，我們希望每天治療時，膀胱、直腸及攝護腺的位置都盡量維持一致。

適度喝水，讓膀胱維持穩定狀態

膀胱適度充盈時，膀胱壁會被撐開，可以減少部分膀胱接受高劑量放射線的比例。如果治療範圍包括骨盆淋巴結，適度充盈的膀胱也可能將部分小腸推離治療區域。

但是，並不是水喝得愈多愈好。如果膀胱過度脹滿，病人可能在治療過程中非常不舒服，也很難每天維持相同程度。真正重要的是：依照治療團隊的指示，每天盡量維持相近、可以忍受的膀胱狀態。

維持排便順暢，減少直腸脹氣

直腸就在攝護腺後方。如果直腸內累積較多糞便或氣體，可能把攝護腺向前推移，讓攝護腺的位置與定位時不同。

因此，治療期間通常會建議：

保持規律排便
避免嚴重便祕
減少容易造成脹氣的食物
依照治療團隊指示進行準備

再精密的放射治療設備，也需要病人每天維持穩定、可以重複的身體狀態，才能真正發揮精準治療的效果。

Rectal Spacer：進一步降低直腸劑量

由於直腸緊貼在攝護腺後方，因此直腸是攝護腺癌放射治療最需要保護的器官之一。

Rectal Spacer（水凝膠直腸間隔），是在攝護腺與直腸之間放置可吸收的水凝膠，暫時增加兩者的距離，以降低直腸接受的放射線劑量。您可以把它想像成在攝護腺與直腸之間放入一個暫時的保護墊。

這項做法有隨機臨床試驗支持：試驗證實它能降低直腸接受的劑量，長期追蹤也顯示直腸副作用較少。

不過，Rectal Spacer 目前並不是每家醫院都能提供，也不是每位病人都一定需要。是否適合放置，仍需考量治療方式、病人的解剖位置、出血風險及整體病況。因此，它是攝護腺癌放射治療中可以考慮的直腸保護方式之一，但不是所有病人的必要治療。

質子治療：除了照準，也希望減少不必要的輻射

IMRT 已經可以提供非常好的攝護腺癌治療。那為什麼還需要考慮質子治療？

光子放射線進入身體後，在抵達攝護腺前會釋放能量，穿過攝護腺後仍會繼續向前，因此會產生一定程度的出口劑量。

質子則具有不同的物理特性。質子可以將大部分能量集中在預定的深度，抵達治療目標後迅速停止，減少腫瘤後方正常組織接受的輻射。

（質子治療的原理與整體適用範圍，另有專文說明：〈什麼是質子治療？〉。）

因此，質子治療的價值，不只是把攝護腺照得準確，而是希望在維持治療效果的同時，進一步降低：

直腸劑量
膀胱劑量
小腸劑量
骨盆腔正常組織接受的低劑量輻射

這些劑量的下降，有機會進一步降低腸胃道或泌尿道副作用。

統合分析顯示：質子治療可能減少腸胃副作用

2024 年刊登於《Radiotherapy and Oncology》的系統性回顧與統合分析，整合了局限性攝護腺癌低分次放射治療的研究，比較光子與質子治療的副作用及疾病控制結果。

腸胃道副作用的差距（2% 對 7%）比疾病控制的差距（95% 對 91%）明顯得多。這也是質子治療在攝護腺癌最主要的訴求：不是治得比較好，而是路上少傷到一些。

質子治療的第 2 級以上急性腸胃道副作用約 2%，光子治療約 7%
質子治療的五年無生化復發率約 95%，光子治療約 91%

研究也發現，在中度低分次治療，以及低風險與中風險病人中，質子治療的疾病控制優勢仍然存在。

不過——這一點必須說清楚——統合分析是把許多不同研究整合起來比較，這份分析納入了 160 份研究，其中多數並非隨機分組試驗。兩組病人的條件、治療年代與追蹤方式都不完全相同，因此差距有一部分可能來自這些差異，而不是治療本身。

研究團隊自己的結論也寫得很保留：還需要更多隨機試驗的資料，才能在這個議題上得到穩固的證據。

比較合理的解讀是：質子治療具有值得重視的臨床優勢與潛力，但每位病人能獲得多少好處，仍需根據個別病情及治療計畫評估。

不是所有質子治療都完全一樣

很多病人以為，只要叫作「質子治療」，使用的技術就完全相同。其實，質子治療也有不同的照射方式。

較早期的質子治療主要使用被動散射技術（Passive Scattering）；新一代質子治療則多採用筆尖射束掃描技術（Pencil Beam Scanning，PBS）。

筆尖射束掃描可以想像成使用一支非常細的筆，逐點、逐層描繪攝護腺的形狀。透過調整每一個質子射束點的位置、深度與強度，可以進一步執行 IMPT（強度調控質子治療），讓高劑量更貼近攝護腺，同時降低周圍正常組織接受的輻射。

在劑量分布上，筆尖射束掃描的優勢是明確的。 至於這個優勢會不會轉化成病人實際感受到的差別，目前最直接的線索來自下面這項隨機試驗。

PARTIQoL：第一個直接比較質子與 IMRT 的隨機試驗

PARTIQoL 是第一個直接比較質子治療與 IMRT 的多中心第三期隨機臨床試驗。它從 2012 到 2021 年收錄了 450 位低風險與中風險攝護腺癌病人，主要評估指標是治療後 24 個月的腸道功能變化（以 EPIC 量表評估）。

整體結果顯示，質子治療與 IMRT 在腸道、泌尿及性功能生活品質，以及疾病控制上，兩種治療都達到了很好的成果，整體沒有明顯差異。

不過，研究團隊另外依照質子治療的射束方式分開觀察，發現三條曲線並不完全重疊：

在治療後的前 12 個月，接受筆尖射束掃描的病人，腸道生活品質維持得比被動散射組更好，也略高於 IMRT 組；12 個月之後，三組的差距則逐漸縮小。

這個觀察要用對的方式理解：

三組的分數都很好。 EPIC 腸道分數滿分 100，三組全程都落在 87 到 94 之間，到第 5 年幾乎重疊。也就是說，三種方式都能讓大多數病人維持良好的腸道功能，差別主要出現在治療後的第一年。
病人並沒有被隨機分配到「筆尖射束掃描」或「被動散射」。 隨機分配的是質子 vs IMRT；用哪一種質子技術取決於收案醫院，因此這兩組的差異也可能混雜其他因素。
這屬於探索性的次群分析，適合當作值得進一步研究的線索。

話說回來，對正在接受治療的病人而言，治療後的第一年，正是副作用最明顯、生活品質最容易受影響的時期。如果能在這段時間維持得更好，對病人的實際感受是有意義的。

它提供的訊息是：評估質子治療時，不能只問「是不是質子」，還要了解使用的是哪一種質子技術。

所以，攝護腺癌一定要做質子治療嗎？

不一定。

高品質的 IMRT 搭配 IGRT、穩定的膀胱與直腸準備，對許多攝護腺癌病人已經能提供很好的治療效果。

然而，如果質子治療能在相同癌症控制效果下，進一步降低直腸、膀胱、小腸及骨盆正常組織的劑量，就可能帶來更多臨床效益。哪些病人可能更值得考慮？例如：

年紀較輕，預期存活時間較長
特別重視降低長期副作用
需要照射骨盆淋巴結
直腸或膀胱位置與攝護腺非常接近
原本已有腸胃道或泌尿道問題
光子治療計畫顯示正常組織劑量較高
希望盡量降低骨盆正常組織的低劑量輻射

真正重要的問題不是「質子治療是不是一定比較好？」，而是：

「以我的病情與治療計畫，質子治療能不能帶來值得的額外臨床效益？」

（至於更前面的那一步——該開刀還是做放射治療——請見〈得了攝護腺癌，要開刀還是做放射治療？〉。）

關於費用

目前 IMRT 已納入健保給付；本文提到的其他項目——IGRT、Rectal Spacer、質子治療——則多半涉及自費。

實際的給付範圍與收費方式，各醫院並不完全相同。相關費用會在治療計畫確定前說明，若有疑問，建議在門診時就先向治療團隊問清楚。

賴宥良醫師的話

很多病人來門診時，第一句話就是：

「醫師，我應該選好神刀、螺旋刀，還是質子治療？」

其實，我更希望病人問的是：

「哪一種放射治療技術最適合我？」

沒有任何一台機器適合所有病人。

IMRT 負責讓放射線劑量貼近攝護腺；IGRT 負責每天確認攝護腺的位置；喝水與排便，則是讓每天治療時的身體狀態盡量一致。質子治療是在這些精準治療的基礎上，利用不同的射線物理特性，進一步減少周圍正常組織接受不必要的輻射。

在我的臨床實務中，有 IGRT 是採用低分次放射治療的重要前提。而在質子治療方面，我使用的是新一代的筆尖射束掃描質子治療，搭配強度調控與高解析影像導引。

質子治療的價值，不只是讓治療計畫上的劑量分布更漂亮。真正的目標，是希望把今天少照到正常組織的每一分劑量，轉化成未來更低的副作用與更好的生活品質——而這件事目前還在累積證據，我也會持續依照新的研究結果調整建議。

常見問題

好神刀、螺旋刀和質子治療，哪一個比較好？

它們代表不同的治療設備或治療方式。真正重要的是能否搭配 IMRT、IGRT，以及適合病人的影像導引與治療規劃，而不是單純比較機器名稱。

攝護腺癌做 IMRT 就夠了嗎？

對許多病人而言，高品質 IMRT 搭配 IGRT 已能提供良好的癌症控制與安全性。是否需要質子治療，要看質子是否能在個別治療計畫中進一步降低直腸、膀胱、小腸或其他正常組織的劑量。

為什麼每天治療前都要喝水？

適度充盈膀胱，可以讓膀胱壁展開，並使每天骨盆內器官的位置較穩定。如果需要照射骨盆淋巴結，也可能幫助部分小腸離開治療區域。重點不是喝得愈多愈好，而是每天維持相近且可以忍受的狀態。

有 IGRT，還需要注意排便嗎？

需要。IGRT 可以發現位置變化，但如果直腸內經常有大量糞便或氣體，攝護腺的位置仍可能每天明顯不同。保持排便順暢，可以讓治療位置更穩定。

所有質子治療都一樣嗎？

不完全一樣。質子治療包括較早期的被動散射技術，以及較新一代的筆尖射束掃描技術。筆尖射束掃描可以逐點、逐層調控質子射束，並搭配強度調控質子治療，讓劑量分布更符合治療目標。

臨床上，PARTIQoL 的次群觀察顯示：治療後的前 12 個月，筆尖射束掃描組的腸道生活品質維持得比被動散射組更好，12 個月之後差距則逐漸縮小。 這屬於探索性的觀察，兩種質子技術之間並非隨機分組，但方向值得重視。

質子治療可以提高存活率嗎？

2024 年的統合分析觀察到質子治療組有較高的五年無生化復發率（95% 對 91%），但那是整合 160 份研究的結果，其中多數並非隨機分組試驗。不能直接解讀為每位病人接受質子治療都一定能提高存活率，仍需依個別病情及治療計畫評估。

參考文獻

Morgan SC, Hoffman K, Loblaw DA, et al. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: Executive Summary of an ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol. 2018;8(6):354-360.
Corrao G, Marvaso G, Mastroleo F, et al. Photon vs Proton Hypofractionation in Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiother Oncol. 2024;195:110264.
Wisdom AJ, Yeap BY, Michalski JM, et al. Setting the Stage: Feasibility and Baseline Characteristics in the PARTIQoL Trial Comparing Proton Therapy Versus Intensity Modulated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2025;121(3):741-751.
Mariados N, Sylvester J, Shah D, et al. Hydrogel Spacer Prospective Multicenter Randomized Controlled Pivotal Trial: Dosimetric and Clinical Effects of Perirectal Spacer Application in Men Undergoing Prostate Image Guided Intensity Modulated Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(5):971-977.
Hamstra DA, Mariados N, Sylvester J, et al. Continued Benefit to Rectal Separation for Prostate Radiation Therapy: Final Results of a Phase III Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;97(5):976-985.
Eastham JA, Auffenberg GB, Barocas DA, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline. J Urol. 2022;208(1):19-25.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer.

本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。