我得了直腸癌，為什麼不能馬上開刀？為什麼要先做放射治療？
早期直腸癌本來就是直接開刀。需要先做治療的，是腫瘤已經長出腸壁或淋巴結有問題的那一群——先把腫瘤縮小，手術才切得乾淨。
剛確診直腸癌的病人，最常帶著這個疑問走進診間：
「醫師，癌症不是愈早開掉愈好嗎？」
「為什麼要先做治療，不會拖到嗎？」
「等這幾個月，腫瘤會不會跑掉？」
這個擔心完全合理。但先做治療不是拖延，而是為了讓那一刀切得更乾淨。
早期的話，本來就是直接開刀
先講最重要的一件事，因為多數人問完就可以放心了。
腫瘤還侷限在腸壁、淋巴結也沒有問題的早期直腸癌，標準做法就是直接手術切除。 不需要放射治療，也不需要化學治療。
如果您屬於這一群，後面關於「要不要先做治療」的討論，都不適用於您。
那為什麼有些人要先做？
當腫瘤已經長出腸壁之外，或淋巴結出現問題，情況就不一樣了。
直腸位在骨盆腔的深處，前後左右被膀胱、攝護腺或子宮，還有骨盆壁包住，能讓外科醫師下刀的空間非常有限。腫瘤如果貼得太近，就算手術做得再仔細，邊界也可能不夠乾淨。
先做治療的用意就在這裡：
把腫瘤縮小、把邊界推開，讓手術有足夠的空間切乾淨。
這不是把手術往後延，而是替手術鋪路。
先做的好處：讓它不要再長回來
術前治療最確定的好處，是降低局部復發——也就是腫瘤在原來的位置又長出來。
這件事在多項大型隨機試驗中方向完全一致：
- 一項瑞典的試驗，5 年局部復發從 27% 降到 11%
- 一項荷蘭的試驗，在現代手術之下，10 年局部復發從 11% 降到 5%
為什麼局部復發特別要避免？
因為直腸長在骨盆腔裡。腫瘤如果在原處復發，會壓迫神經造成疼痛、阻塞排便，而且那個區域已經動過手術、組織沾黏，要再開一次刀非常困難。
要誠實說明的是：在現代的手術方式之下，這些試驗沒有看到整體存活的差別。術前治療改變的主要是「會不會在原地復發」——而光是這一點，就已經值得。
有些人腫瘤會完全消失
還有一個附帶的好處。
有一部分病人在完成術前治療後，所有檢查都找不到腫瘤了。對其中符合條件的人，有機會暫時不開刀、改採密切追蹤，因而保留直腸與肛門。
這條路有嚴格的條件與追蹤要求，細節請見〈直腸癌接受放射治療後，腫瘤不見了，可以不用開刀嗎？〉。
「聽說現在不用電療了？」
這一兩年常有病人拿著新聞標題進來問這句話。
新聞說的是 2023 年一項名為 PROSPECT 的大型試驗。它收了 1,194 位病人，把「先做化療、必要時才加放療」和「標準的術前放化療」直接比較，結果控制癌症的成績不輸給標準做法。
所以這是真的——但它有適用範圍。
它收的是哪些病人？
這是新聞最常漏掉的一段。這個試驗有一個關鍵條件：
必須是可以保留括約肌的手術候選人。
也就是說，腫瘤位置低到需要做永久人工肛門的病人，從一開始就沒有被收進去。
美國放射腫瘤學會後來也發表聲明，明確指出這個結論不適用於腫瘤較大、位置太低靠近肛門，或多顆淋巴結腫大的病人。
請注意：這三項沒有一項是用分期數字定義的。 所以「我是 T3，所以我不用放療」這個推論並不成立。
選擇化療，不等於用不到放療
在試驗的設計裡，先做化療的病人如果腫瘤縮小得不夠，或因為副作用無法完成，就要加做放化療。實際上有 9.1% 的人走上了這條路。
所以更準確的說法是：選擇先做化療，是選擇「可能不需要放療」，而不是「確定不需要放療」。
副作用不是省下來，是換一種
很多人以為省下放射治療就是省下副作用，實際的資料比較複雜。
- 手術前：先化療那組比較辛苦（療程 12 週對 5.5 週），嚴重副作用 41% 對 23%，差最多的是手腳麻木刺痛。但腹瀉反而是放化療這組較多。
- 手術後半年到一年半：反過來，先化療那組比較輕鬆。不過那段時間放化療組還有將近一半的人正在打化療，差距有一部分來自這裡。
副作用沒有贏家，只有形狀不同。
如果您想保留肛門
這一點要單獨說。
如果您的目標是避免永久人工肛門、盡量保留器官，那麼化療與放射治療兩者都仍然需要。美國放射腫瘤學會的聲明對這一點寫得很直接。
PROSPECT 省略的是放射治療，保留了手術。想省略手術的人，走的是完全不同的一條路。
所以我該怎麼決定？
真正決定的，不是新聞標題，也不是分期數字本身，而是：
- 腫瘤的大小與位置（離肛門多遠）
- 磁振造影上，腫瘤離手術要切的邊界夠不夠遠
- 淋巴結的數目與分布
- 您有多希望保留肛門
- 您比較能接受哪一種副作用
這些都要看影像與病理報告才能判斷。而「腫瘤縮小多少才算夠」，不同醫師的標準也不完全一樣。
（決定要做放射治療之後：療程排 5 次還是 25 次，請見〈5 次和 25 次差在哪裡？〉；光子與質子怎麼選，請見〈直腸癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？〉。）
賴宥良醫師的話
「為什麼不趕快開？」這個問題我每週都會被問到。
我的回答通常是：這幾個星期不是等待，是準備。 直腸的手術空間很小，把腫瘤先縮下來，外科醫師才有餘裕把邊界切乾淨——而邊界乾不乾淨，會決定您日後會不會再面對同一個腫瘤。
至於那則「不用電療」的新聞，我想說清楚的是：它是多給了一個選項，不是拿走一個選項。
如果您符合那個條件，先做化療是完全合理的選擇；如果不符合，那不是醫師保守，而是那份證據本來就沒有涵蓋您的狀況。
答案不在新聞裡，在您的影像和病理報告裡。
常見問題
先做治療會不會拖到，讓腫瘤跑掉？
不會。術前治療期間腫瘤是在接受治療、通常會縮小，不是放著不管。而且這個順序是多項大型隨機試驗驗證過的標準做法。
早期直腸癌也需要先做放射治療嗎？
不需要。腫瘤還侷限在腸壁、淋巴結也沒有問題的早期直腸癌，標準做法就是直接手術切除，放射治療與化學治療都不需要。
新聞說現在不用電療了，是真的嗎？
部分正確。那項研究證明的是：在可以保留括約肌的特定病人身上，先做化療、必要時才加放療，效果不輸給標準做法。它沒有收腫瘤較大、位置太低或多顆淋巴結腫大的病人。
我是 T3，是不是就可以不用放療？
不一定。試驗確實收了 T3 的病人，但同時要求必須是可以保留括約肌的手術候選人。同樣是 T3，腫瘤大小、離肛門的距離、淋巴結數目可能差很多，要看影像與病理報告才能判斷。
我想保留肛門，可以只做化療嗎？
不建議。如果目標是避免永久人工肛門、盡量保留器官，化療與放射治療兩者都仍然需要——那是完全不同的一條路。
參考文獻
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- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer.（請參閱 NCCN 網站最新版本）
本文為衛教資訊，說明的是放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療，也不構成醫病關係。每個人的病情不同，實際診斷與治療請與您的主治醫師討論。醫學持續進展，本文內容可能與最新資訊有出入。
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