直腸癌開刀前，一定要做放射治療嗎？
2023 年的 PROSPECT 試驗讓「先做化療、不放療」成為一個選項。但它收的是一群條件相對單純的病人——腫瘤大、位置低或多顆淋巴結腫大的人，並不在其中。
這一兩年，門診開始出現這樣的問題：
「醫師，我聽說現在直腸癌開刀前不用電療了？」
「網路上說有研究證明只要化療就好，是真的嗎？」
「那我可不可以不要做放射治療？」
會這樣問，是因為 2023 年一項發表在《New England Journal of Medicine》的大型試驗 PROSPECT，確實改變了一部分病人的治療選擇。
但這項研究真正的結論，和許多新聞標題寫的並不一樣。
PROSPECT 做了什麼？
這是一項多中心、非劣性設計的隨機試驗，收案 1,194 位病人，追蹤中位數 58 個月。
病人被隨機分成兩組：
- 先做化療：FOLFOX 六個療程、12 週。若腫瘤縮小不到兩成，或因副作用無法完成，才加做放化療
- 標準做法：術前放化療，28 次、5.5 週
結果：無疾病存活率不輸給標準治療（風險比 0.92，非劣性成立）。
也就是說，對這群病人而言，「先化療、選擇性使用放療」確實是一個可行的選擇。
但它收的是哪些病人？
這是整件事最關鍵、也最常被新聞漏掉的部分。
論文的納入條件是：臨床分期 cT2 併淋巴結轉移、cT3 無淋巴結轉移，或 cT3 併淋巴結轉移，而且——
必須是可以保留括約肌的手術候選人。
也就是說，腫瘤位置低到需要做腹會陰切除（永久人工肛門）的病人，從一開始就沒有被收進這個試驗。
美國放射腫瘤學會（ASTRO）的胃腸道癌症專家小組後來也發表聲明，明確指出這個結論不適用於：
- 腫瘤較大的病人
- 位置太低、靠近肛門的腫瘤
- 多顆淋巴結腫大的病人
請注意：這三項沒有一項是用 T 分期定義的。 同樣是 T3，一個腫瘤不大、位置偏高、只有一顆淋巴結的病人，和一個腫瘤很大、貼近肛門、好幾顆淋巴結腫起來的病人，是完全不同的兩件事。
所以「我是 T3，所以我不用放療」——這個推論並不成立。
選擇化療，不等於用不到放療
還有一件事很容易被忽略。
在試驗的設計裡，先做化療的病人如果腫瘤縮小不到兩成，或因為副作用無法完成化療，就要加做放化療。
實際上，有 9.1% 的病人走上了這條路。
所以更準確的說法是：選擇先做化療，是選擇「可能不需要放療」，而不是「確定不需要放療」。
兩條路的副作用，差在哪裡？
很多人以為省下放射治療就是省下副作用。實際的資料比這複雜。
治療期間
先提醒療程長度本來就不同：化療 12 週、放化療 5.5 週。
- 嚴重（第 3 級以上）不良事件：41.0%（先化療）對 22.8%（放化療）；第 4 級以上為 8.9% 對 2.4%
- 差距最大的是周邊感覺神經病變 82.7% 對 17.1%、白血球下降 25.0% 對 0.4%、口腔黏膜炎 38.3% 對 10.5%
- 病人自己填寫「嚴重」的症狀，化療組有六項超過 15%（疲倦最高，41.7%），放化療組只有疲倦與疼痛兩項
不過也有反過來的：腹瀉是放化療較高（68.9% 對 53.5%），疼痛也略高。
術後 6 到 18 個月
情況反轉：先化療這一組的疲倦、神經病變較少，性功能也較好。
但有兩件事要一起看：
- 12 個月時，兩組都沒有任何症狀嚴重到影響 15% 以上的人。 當時唯一超過這個門檻的，是放化療組的腹瀉頻率。
- 術後六個月時，放化療組還有 49.8% 的人正在接受化療，先化療組只剩 9.5%——因為後者已經在手術前把化療做完了。
換句話說，後期那段差異有相當部分反映的是「對方當時還在打化療」，而不是放射治療留下了長期傷害。
研究也測了整體生活品質，兩組沒有差別。不過研究團隊自己提醒：所使用的量表只涵蓋行動、自我照顧、日常活動、情緒與疼痛，並沒有問到神經病變、腹瀉或性功能——而那些正好是兩組差最多的項目，因此這個「沒有差別」有可能只是量表不夠敏感。
研究團隊最後的結論是：兩種治療有各自不同的症狀輪廓，應該用來協助醫病共同決策。
副作用沒有贏家，只有形狀不同。
如果您希望不要開刀
這一點必須單獨講。
如果您的目標是保留器官、避免手術——也就是先前那篇〈直腸癌接受放射治療後，腫瘤不見了，可以不用開刀嗎？〉談的觀察等待——那麼化療與放射治療兩者都仍然需要。
ASTRO 的聲明對這一點寫得很直接：對於希望避免開刀的病人，兩種治療都是必要的。
PROSPECT 省略的是放射治療，保留了手術。想省略手術的人，走的是完全不同的一條路。
所以，我到底需不需要？
真正決定的因素，不是新聞標題，也不是分期數字本身，而是：
- 腫瘤的大小與位置（離肛門多遠）
- 磁振造影上環周切緣是否受到威脅
- 淋巴結的數目與分布
- 是否希望盡量保留肛門
- 您比較能接受哪一種副作用輪廓
- 化療反應如果不好，是否願意再加做放療
這些都需要影像、病理報告與整個團隊一起判斷。
（至於已經決定要做放射治療之後：療程要排 5 次還是 25 次，請見〈5 次和 25 次差在哪裡？〉；光子與質子怎麼選，請見〈直腸癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？〉。）
賴宥良醫師的話
PROSPECT 是一個好研究，它讓一部分病人多了一個選擇。
但我在門診看到的狀況常常是：病人拿著一則新聞標題進來，說「醫師，研究說不用電療了」。而當我看他的磁振造影——腫瘤很大、位置很低、環周切緣已經被威脅——他正好就是那個試驗沒有收的病人。
我想說清楚的是：這項研究是多給了一個選項，不是拿走一個選項。
如果您符合那個條件，先做化療是完全合理的選擇，我會支持；如果您不符合，那不是醫師保守，而是那份證據本來就沒有涵蓋您的狀況。
而如果您的目標是保留肛門、避免開刀，那麼放射治療不但不能省，反而是關鍵的一環。
該不該做放射治療，答案不在新聞裡，在您的影像和病理報告裡。
常見問題
PROSPECT 是不是證明直腸癌都不用做放射治療了？
不是。它證明的是：在特定一群病人身上，先做化療、必要時才加放療，效果不輸給標準的術前放化療。腫瘤較大、位置太低靠近肛門、或多顆淋巴結腫大的病人，並沒有被收進這個試驗，結論也不適用於他們。
我是 T3，是不是就可以不用放療？
不一定。試驗確實收了 T3 的病人，但同時要求必須是可以保留括約肌的手術候選人，而且排除了腫瘤大、位置低、多顆淋巴結腫大的情況。同樣是 T3，狀況可能差很多，需要看影像與病理報告才能判斷。
選擇先做化療，就一定不會做到放療嗎？
不一定。在試驗中，腫瘤縮小不到兩成或無法完成化療的病人仍須加做放化療，實際上有 9.1% 的人走上這條路。選擇化療是選擇「可能不需要放療」，而不是「確定不需要」。
不做放療，副作用是不是比較少？
不一定，而是不同。治療期間先化療這一組的嚴重不良事件較多（41.0% 對 22.8%），神經病變差距尤其明顯；但腹瀉則是放化療較高。術後六到十八個月則反過來。兩者是形狀不同，不是高低之分。
我想避免開刀、保留肛門，可以只做化療嗎？
不行。若目標是保留器官、避免手術，化療與放射治療兩者都仍然需要。PROSPECT 省略的是放射治療，保留的是手術；想省略手術，走的是完全不同的路徑。
參考文獻
- Schrag D, Shi Q, Weiser MR, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2023;389(4):322-334.
- Basch E, Dueck AC, Mitchell SA, et al. Patient-Reported Outcomes During and After Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer in the PROSPECT Trial (Alliance N1048). J Clin Oncol. 2023;41(21):3724-3734.
- American Society for Radiation Oncology (ASTRO) Gastrointestinal Cancers Resource Panel. PROSPECT Trial Expands Treatment Options for Patients With Resectable Rectal Cancer.（學會聲明，非期刊論文）
- Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2025;36(9):1007-1024.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer.
本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。