直腸癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？

很多需要接受直腸癌放射治療（俗稱電療）的病人，都會問我：

「醫師，直腸癌放射治療要選哪一種？」
「質子治療是不是比較精準、副作用比較少？」
「如果經濟上可以負擔，是不是直接做質子治療比較好？」

其實，現代光子放射治療與質子治療，都可以有效治療直腸癌。

兩者最大的差別不在腫瘤治療效果，而是周圍正常器官照到多少劑量。真正重要的不是哪一種設備比較新，而是哪一種能為您帶來實際的好處。

（如果您還在前一個問題上——到底需不需要做放射治療——請先看〈為什麼不能馬上開刀？為什麼要先做放射治療？〉；至於要做 5 次還是 25 次，請見〈5 次和 25 次差在哪裡？〉。）

為什麼直腸癌放射治療需要保護小腸、膀胱和骨髓？

直腸位於骨盆腔深處。放射治療除了需要照射腫瘤，也常需要涵蓋周圍可能有微小癌細胞的區域。而骨盆腔周圍有許多重要的正常器官：

• 小腸
• 膀胱
• 骨盆骨髓
• 正常腸道

其中小腸的位置每天都可能改變，有時會進入照射範圍。小腸照到較多劑量，可能腹瀉、腹痛或腸胃不適；膀胱照到，則可能頻尿、尿急。

骨盆裡還有許多骨髓。骨髓照到較多劑量，白血球、血小板或血色素就可能下降——這會直接影響後續化療能不能如期進行。

因此，現代直腸癌放射治療的重要目標，不只是治療腫瘤，也要盡可能保護周圍正常器官。

（放射治療為什麼會影響到正常組織、身體又是怎麼修復的，可以參考〈放射治療會不會把好的細胞也一起殺掉？〉。）

技術分兩類，健保與自費也不同

先把全貌放在這裡，後面再一項一項說：

技術	目的	給付
強度調控（IMRT）	讓劑量貼近治療範圍	健保
影像導引（IGRT）	每天治療前確認位置	自費
質子治療	進一步降低小腸與骨髓劑量	自費

前兩項是為了打得準，質子是為了少照到旁邊的器官。

打得準：強度調控與影像導引

強度調控——健保給付

目前大部分直腸癌病人接受的仍是光子放射治療。強度調控可以調整不同方向的射線強度，讓高劑量更貼近需要治療的範圍，降低周圍器官的劑量。

高品質的光子放射治療，仍是目前直腸癌的重要標準治療。

並不是只有質子治療才叫做精準放射治療。

影像導引——自費

直腸、小腸和膀胱的位置，每天都可能稍微改變。例如：

• 膀胱今天比較脹或比較空
• 直腸內有糞便或氣體
• 小腸的位置發生變化
• 每天躺下來的姿勢略有不同

所以現代放射治療不能只靠皮膚上的記號定位。影像導引會在每天治療前用影像確認位置，必要時再調整治療床。

它做的是四件事：減少每天擺位的誤差、確認膀胱與腸道狀態、避免正常器官進入高劑量區域、提高每天治療的一致性。

不論選光子還是質子，這一項都同樣重要。

那需要脹尿嗎？

部分醫療團隊會建議在定位與每天治療前適度喝水，讓膀胱維持一定程度的充盈。膀胱脹起來之後，可以把部分小腸推離骨盆腔，減少小腸進入照射範圍的機會。

不過直腸癌的脹尿要求，不像攝護腺癌那樣各醫院都有一致做法。不同醫院會依治療範圍、小腸位置、治療技術與病人的耐受程度給不同建議。

真正重要的不是膀胱越脹越好，而是照治療團隊的指示，每天維持相對一致、而且自己能忍受的膀胱狀態。

質子治療有什麼好處？

質子治療的特色是布拉格峰：大部分能量集中在需要治療的深度，減少後方正常組織照到不必要的輻射。（質子治療的原理與整體適用範圍，另有專文說明：〈什麼是質子治療？〉。）

對直腸癌而言，質子治療主要可能降低：

• 小腸劑量
• 膀胱劑量
• 骨盆骨髓及骨骼劑量

這件事有兩份研究支持。

一份 2021 年的統合分析比較了質子與光子的治療計畫，發現質子照到的小腸明顯較少，膀胱與骨盆骨髓也是一樣的方向。

更直接的證據來自 PRORECT 隨機臨床試驗。研究團隊替 20 位病人同時做了光子與質子兩套治療計畫，逐一配對比較。

結果是：質子明顯降低了膀胱、骨骼與腸道的劑量，而兩套計畫照腫瘤的均勻度與貼合度相當。

換句話說，這不是「犧牲腫瘤劑量去換正常組織劑量」。在腫瘤照射條件相同的前提下，正常器官確實少照到。

正常器官劑量較低，副作用就一定比較少嗎？

不一定。這是必須說清楚的地方。

正常器官劑量下降，理論上有機會降低：

• 腹瀉及腸胃道不適
• 頻尿及排尿刺激症狀
• 白血球或血小板下降
• 因副作用而中斷治療的機會

但理論上有機會，不等於已經證實。

目前 PRORECT 已發表的內容，主要仍是治療計畫的劑量比較，以及初步的手術安全性資料——後者顯示質子組在手術相關結果上並沒有比光子組差。至於質子治療究竟能降低多少臨床副作用，仍要等待該試驗完整的臨床結果。

另外要提醒的是，前面那份 2021 年的統合分析只納入了 8 篇研究、合計 127 位病人，規模並不大；其中關於治療成果的資料，多數還是來自復發性直腸癌，而不是第一次治療的病人。

所以，目前最精確的說法是：

質子降低正常組織劑量是已經確定的；能減少多少副作用，還在累積證據。

（治療期間實際會遇到哪些狀況，請見〈直腸癌放射治療（電療）有哪些副作用？〉。）

哪些人最能受惠？

骨盆腔的照射範圍大，小腸、膀胱與骨盆骨髓都在附近——能少照到的空間本來就比較多。

以下這些情況，質子能多保護到的通常最明顯：

• 小腸較多進入骨盆治療範圍
• 預期小腸或膀胱劑量較高
• 需要照射較大的骨盆範圍
• 希望盡量降低骨盆骨髓接受的劑量
• 曾接受過骨盆放射治療的部分病人

不在這幾項裡的人，也不是就不必考慮。 骨盆腔真正的變數是小腸掉進來多少——那和骨盆的形狀、腸子的位置有關，每個人差很遠。

還有一項容易被忽略：骨盆骨髓照得多，血球就撐得辛苦。如果同時要做化療，那會直接影響能不能照計畫做完。

而且您不必賭。 這些在影像上看得出來；如果看不出把握，可以把兩套計畫都做出來比較——萬一質子沒有比較好、甚至更差，就改回光子。

真正該問的不是「質子治療是不是最好？」，而是：

「以我的狀況，質子能多保護到什麼？」

（至於術前放化療之後腫瘤消失、能不能不開刀，那是另一個問題：〈直腸癌接受放射治療後，腫瘤不見了，可以不用開刀嗎？〉。）

關於費用

強度調控放射治療已納入健保給付；影像導引與質子治療則需自費。

實際的給付範圍與收費方式，各醫院並不完全相同。相關費用會在治療計畫確定前說明，若有疑問，建議在門診時就先向治療團隊問清楚。

賴宥良醫師的話

門診常有人問我：「如果經濟上負擔得起，是不是就該做質子？」

我的回答是：骨盆腔這個位置，質子能少照到的東西很實在——小腸、膀胱、骨盆骨髓。每一項都關係到您治療期間過得好不好、血球撐不撐得住。

骨盆腔要顧的是小腸和骨髓。血球撐不撐得住，直接影響能不能照計畫把化療做完——那不是舒適度的問題，是能不能完成治療的問題。

質子在直腸癌降低這些劑量是已經確定的事；能減少多少副作用，完整的臨床結果還在路上。完整的道理請見〈什麼是質子治療？〉。

不過有一件事要說在前面：不論選光子或質子，治療計畫的品質、每天的影像導引，以及穩定的膀胱與腸道準備，同樣重要。那不是設備決定的。

直腸癌放射治療真正追求的，不只是選擇最新的設備，而是在控制腫瘤的同時，盡可能保護小腸、膀胱及骨髓，幫助病人順利完成整個治療。

常見問題

參考文獻

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2. Pedone C, Sorcini B, Staff C, et al. Preoperative Short-Course Radiation Therapy with PROtons Compared to Photons in High-Risk RECTal Cancer (PRORECT): Initial Dosimetric Experience. Clin Transl Radiat Oncol. 2023;39:100562.
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5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer.（請參閱 NCCN 網站最新版本）

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