直腸癌放射治療怎麼選？質子治療比較好嗎？

很多需要接受直腸癌放射治療的病人，都會問我：

「醫師，直腸癌放射治療要選哪一種？」
「質子治療是不是比較精準、副作用比較少？」
「如果經濟上可以負擔，是不是直接做質子治療比較好？」

其實，現代光子放射治療與質子治療，都可以有效治療直腸癌。

兩者最大的差別，不一定在於腫瘤治療效果，而是周圍正常器官接受的輻射劑量不同。因此，真正重要的不是哪一種設備比較新，而是哪一種治療能為您帶來更實際的好處。

為什麼直腸癌放射治療需要保護小腸、膀胱和骨髓？

直腸位於骨盆腔深處。放射治療除了需要照射腫瘤，也常需要涵蓋周圍可能有微小癌細胞的區域。而骨盆腔周圍有許多重要的正常器官：

• 小腸
• 膀胱
• 骨盆骨髓
• 正常腸道

其中，小腸的位置每天都可能稍微改變，有時會進入骨盆腔的照射範圍。如果小腸接受較多放射劑量，可能增加腹瀉、腹痛或腸胃道不適；膀胱受到照射，則可能出現頻尿、尿急等症狀。

此外，骨盆中含有許多骨髓。當骨髓接受較多放射劑量時，也可能增加白血球、血小板或血色素下降的機會——這會直接影響到後續化學治療能不能如期進行。

因此，現代直腸癌放射治療的重要目標，不只是治療腫瘤，也要盡可能保護周圍正常器官。

（放射治療為什麼會影響到正常組織、身體又是怎麼修復的，可以參考〈放射治療會不會把好的細胞也一起殺掉？〉。）

現代光子放射治療已經相當精準

目前大部分直腸癌病人接受的，仍是光子放射治療。隨著技術進步，目前常使用：

• IMRT（強度調控放射治療）
• VMAT（容積調控弧形放射治療）
• IGRT（影像導引放射治療）

IMRT 與 VMAT 可以調整不同方向的放射線強度，讓高劑量區域更貼近需要治療的範圍，並降低周圍正常器官接受的劑量。

因此，高品質光子放射治療仍是目前直腸癌的重要標準治療方式。

並不是只有質子治療才叫做精準放射治療。

IGRT 為什麼重要？

直腸、小腸和膀胱的位置，每天都可能稍微改變。例如：

• 膀胱今天比較脹或比較空
• 直腸內有糞便或氣體
• 小腸的位置發生變化
• 每天躺下來的姿勢略有不同

因此，現代放射治療不能只依靠皮膚上的記號來定位。IGRT 會在每天治療前，利用影像確認骨盆與治療範圍的位置，必要時再調整治療床，確保放射線照射在正確的位置。

IGRT 的目的包括：

• 減少每天擺位的誤差
• 確認膀胱及腸道狀態
• 避免正常器官進入高劑量區域
• 提高每天治療的一致性

因此，不論選擇光子或質子治療，IGRT 都是確保治療精準度的重要技術。

質子治療有什麼好處？

質子治療最大的特色，在於利用 布拉格峰（Bragg Peak） 的物理特性，讓大部分能量集中在需要治療的深度，並減少腫瘤後方正常組織接受不必要的輻射。（質子治療的原理與整體適用範圍，另有專文說明：〈什麼是質子治療？〉。）

對直腸癌而言，質子治療主要可能降低：

• 小腸劑量
• 膀胱劑量
• 骨盆骨髓及骨骼劑量

這件事有兩份研究支持。

一份 2021 年的系統性回顧與統合分析比較了質子與光子的治療計畫，發現質子治療照射到的小腸明顯較少——相較於 3D 順形放射治療與 IMRT 都有顯著差異，膀胱與骨盆骨髓也觀察到類似結果。

更直接的證據來自 PRORECT 隨機臨床試驗。研究團隊替 20 位局部晚期直腸癌病人同時做了光子（VMAT）與質子兩套治療計畫，逐一配對比較，結果顯示：質子治療顯著降低了膀胱、骨骼與腸道的劑量，而兩套計畫對腫瘤的照射均勻度與貼合度相當。

換句話說，這不是「犧牲腫瘤劑量去換正常組織劑量」，而是在腫瘤照射條件相同的前提下，正常器官確實少照到。

正常器官劑量較低，副作用就一定比較少嗎？

不一定。這是必須說清楚的地方。

正常器官劑量下降，理論上有機會降低：

• 腹瀉及腸胃道不適
• 頻尿及排尿刺激症狀
• 白血球或血小板下降
• 因副作用而中斷治療的機會

但理論上有機會，不等於已經證實。

目前 PRORECT 已發表的內容，主要仍是治療計畫的劑量比較，以及初步的手術安全性資料——後者顯示質子組在手術相關結果上並沒有比光子組差。至於質子治療究竟能降低多少臨床副作用，仍要等待該試驗完整的臨床結果。

另外要提醒的是，前面那份 2021 年的統合分析只納入了 8 篇研究、合計 127 位病人，規模並不大；其中關於治療成果的資料，多數還是來自復發性直腸癌，而不是第一次治療的病人。

所以，目前最精確的說法是：

質子治療已證實可以降低正常組織劑量，但不能保證每位病人的副作用都一定明顯減少。

直腸癌放射治療需要脹尿嗎？

部分醫療團隊會建議病人在定位及每天治療前適度喝水，讓膀胱維持一定程度的充盈。膀胱脹起後，可以將部分小腸推離骨盆腔，減少小腸進入照射範圍的機會。

不過，直腸癌放射治療的脹尿要求，不像攝護腺癌那樣在各醫院都有一致做法。不同醫院會依照治療範圍、小腸的位置、治療技術及病人的耐受程度，給予不同建議。

真正重要的不是膀胱越脹越好，而是按照治療團隊的指示，每天維持相對一致、而且自己能夠忍受的膀胱狀態。

每位直腸癌病人都需要做質子治療嗎？

不一定。

目前高品質 IMRT 或 VMAT 搭配 IGRT，仍是直腸癌相當成熟且有效的治療方式。

然而，如果經過治療計畫評估後，發現質子治療能明顯降低小腸、膀胱或骨盆骨髓劑量，質子治療就可能具有較高的價值。例如：

• 小腸較多進入骨盆治療範圍
• 預期小腸或膀胱劑量較高
• 需要照射較大的骨盆範圍
• 希望盡量降低骨盆骨髓接受的劑量
• 曾接受過骨盆放射治療的部分病人

真正重要的問題不是「質子治療是不是最好？」，而是：

「質子治療能不能為我帶來高品質光子放射治療無法提供的正常器官保護？」

（至於術前放化療之後腫瘤消失、能不能不開刀，那是另一個問題：〈直腸癌接受放射治療後，腫瘤不見了，可以不用開刀嗎？〉。）

關於費用

目前 IMRT 已納入健保給付；本文提到的其他技術——IGRT、質子治療——則多半涉及自費。

實際的給付範圍與收費方式，各醫院並不完全相同。相關費用會在治療計畫確定前說明，若有疑問，建議在門診時就先向治療團隊問清楚。

賴宥良醫師的話

很多病人以為，質子治療設備比較新，因此治療效果一定比較好。其實並不是這麼簡單。

目前質子治療在直腸癌最明確的優勢，是降低小腸、膀胱及骨盆骨髓接受的輻射劑量。對部分病人而言，這些劑量差異可能具有重要意義；但如果高品質光子治療已經能良好保護正常器官，質子治療帶來的額外好處也可能有限。

此外，不論使用光子或質子，治療計畫的品質、IGRT，以及每天穩定的膀胱與腸道狀態，同樣重要。

直腸癌放射治療真正追求的，不只是選擇最新的設備，而是在控制腫瘤的同時，盡可能保護小腸、膀胱及骨髓，幫助病人順利完成整個治療。

常見問題

參考文獻

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本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。