直腸癌放射治療，5 次和 25 次差在哪裡？次數比較少比較好嗎？
兩種都是標準做法。近年真正改變結果的是把化療移到手術前；在同樣做了術前化療的前提下，長療程在局部控制與保留肛門上較穩，但兩者的存活相當——短療程對某些病人仍是最好的選擇。
這幾年在門診，我愈來愈常被問到：
「醫師，聽說現在放療只要照 5 次就好，為什麼你要我照 25 次？」
「照比較少次，是不是比較新、比較進步？」
「我朋友在別家醫院只照 5 次，我是不是被多照了？」
我想先誠實地說：這個問題到今天，放射腫瘤科內部仍然有不同看法。 不同醫院、甚至同一個科裡的不同醫師，都可能給您不一樣的建議。
但這不代表其中有人是錯的。兩種排程都有大型隨機試驗支持，都是標準做法。
（如果您還在更前面一個問題上——到底需不需要做放射治療——請先看〈直腸癌開刀前，一定要做放射治療嗎？〉；至於放射治療的原理與流程，請見〈什麼是放射治療？〉。）
5 次和 25 次，實際上差在哪裡
短療程：連續 5 個工作天，一週結束，每一次的劑量比較高。
長療程：約 5 週、25 次，每次劑量較低，通常會同時搭配化療藥物；許多情況下還會再針對腫瘤本身加照幾次（俗稱 boost），合計大約 28 次。
如果只看「總共照幾次」，很容易以為差別就是辛不辛苦、要跑幾趟醫院。但真正的差別是三件事：
- 每一次的劑量高低
- 放療期間有沒有同時做化療
- 放療結束到開刀之間，中間安排了什麼
第三點最容易被忽略，卻最重要。
不過要先提醒一件事：不是每位病人都會加上化療；化療排在放療前面還是後面，也因人而異。 這取決於腫瘤的分期、位置與風險評估。所以如果您的療程安排和文章寫的不一樣，通常不是哪裡出錯，而是您的計畫是依照您的狀況設計的。
近年真正改變結果的，不是次數，是化療的順序
要看懂這幾年的研究，得先知道過去的做法是什麼：
先做 5～6 週的放化療 → 開刀 → 手術之後再做化療
重點是化療放在手術後。而近年幾項大型試驗真正在挑戰的，就是這個順序。
一項納入 920 位病人的大型隨機試驗（RAPIDO），把「短療程 → 術前化療 → 開刀」拿來和上面這套做法比較。結果 3 年時，整體疾病相關治療失敗的機會確實比較低：23.7% 對 30.4%（風險比 0.75，p=0.019）。
這個結果讓短療程受到很多注意。但研究團隊自己在結論裡寫得很清楚：這個好處「很可能反映的是術前化療優於術後化療」——真正發揮作用的是把化療提前，而不是把放療縮短。
另一項研究很快印證了這一點。PRODIGE 23 走的是完全不同的順序：先做化療 → 再做長療程放化療 → 開刀。追蹤 7 年後同樣勝過過去的做法，連總存活都改善了：81.9% 對 76.1%（p=0.033）；無疾病存活 67.6% 對 62.5%、無轉移存活 79.2% 對 72.3%。
兩個試驗、兩種放療排程、兩種化療順序，改善的方向卻一致：把化療從手術後移到手術前。
所以近年的進展，兩種排程都享受得到。把它說成「短療程贏了長療程」，其實誤讀了這些研究真正證明的東西。
那在都做了術前化療之後，差別在哪裡
這才是現在真正要問的問題。
第一，局部復發。 RAPIDO 追蹤到 5 年時發現，短療程組手術後的局部復發率是 10%，長療程組是 6%（p=0.027）。研究還發現，短療程組發生復發的病人中，有較高比例的手術檢體中膜筋膜是破損的——這代表局部控制不只是放療的事，手術做得完不完整同樣關鍵。
要公平地說，這個差距有兩個保留：發生局部復發之後，兩組的存活是相當的；而且短療程那組有較多病人使用的是較舊的放療技術，這是研究團隊自己指出的干擾因素。
第二，能不能保留肛門。
美國**紀念斯隆凱特琳癌症中心（MSKCC）**在疫情期間因為政策改變，一度把所有病人從長療程改成短療程，因而意外形成一個難得的比較。247 位長療程與 76 位短療程病人，兩組都做了完整的術前化療：
- 臨床完全緩解率幾乎一樣：44.5% 對 43.4%
- 但在進入觀察等待的病人裡，2 年還保留著器官的比例是 89% 對 70%
- 2 年局部再生率：19% 對 36%
- 無疾病存活與總存活完全一樣（90% 對 90%、99% 對 100%）
換句話說：腫瘤一開始消失的機會差不多，但要撐到真的不用開刀，目前長療程的成績比較穩。
必須提醒的是，這不是隨機分組的試驗，短療程組只有 76 人，數字的不確定範圍相當大。它是很有價值的線索，但還不是定論。
把證據排一排就會發現，證據力最強的那些隨機試驗都有同一個限制：兩邊變動的不只是放療排程，連化療的時機也不一樣。 RAPIDO 的短療程組把化療放在手術前，長療程組則放在手術後，而且還不是每個人都做。所以很難分清楚，結果的差異有多少來自放療、有多少來自化療。
而唯一把兩種完整療程直接放在一起比較的，是上面 MSKCC 那項研究——但它不是隨機分組的試驗，證據等級較低。
真正能回答這個問題的隨機試驗已經在進行了——ACO/ARO/AIO-18.1 試驗（臨床試驗編號 NCT04246684）收了 702 位病人，把「短療程＋鞏固化療」和「長療程放化療＋鞏固化療」直接隨機分組比較，而且主要終點就是器官保留。
它值得等待的原因在於：兩邊的鞏固化療是一樣的，只留下放療排程這一個變因。 這才是真正公平的對決。結果還沒公布。
所以在那之前，任何說某一種「一定比較好」的說法，都超出了現有證據能支持的範圍——不管是哪一邊說的。
關於「腫瘤消失之後可不可以不開刀」這件事，我另外寫了一篇詳細說明：〈直腸癌接受放射治療後，腫瘤不見了，可以不用開刀嗎？〉。
而如果決定走保留器官這條路，順序也有影響：OPRA 隨機試驗顯示，先做放化療、再做鞏固化療的組別，5 年免於手術的比例是 54%，優於先化療再放化療的 39%（p=0.012），而兩組的無疾病存活相當。
那短療程什麼時候仍然是更好的選擇
看到這裡，可能會覺得結論是「都選長療程就好」。不是的。
短療程有它明確而重要的位置：
- 難以配合連續五週療程的病人——住得遠、要工作、體力較差、或需要家人接送，這些都是真實的考量，不是次要的。跑不完療程，再好的計畫也沒有意義。
- 最需要壓低遠端轉移風險的病人——RAPIDO 在遠端轉移與整體治療失敗上的優勢，到 5 年時仍然維持。
- 需要盡快進入全身性治療的情況——例如影像上已有高度轉移風險，希望縮短拖延。
- 局部風險本來就不高的腫瘤——當保留肛門不是主要目標、局部復發風險也不高時，長療程的優勢就沒有那麼關鍵。
而且要記得：短療程在國際上使用超過三十年，並不是新方法，也不是為了省事而妥協的做法。 它是有頂級隨機試驗支持的標準選項之一。
我想把這件事講得更明白一點，因為它常被誤解：
長療程的優勢，出現在局部復發率和器官保留的比例上；但在「能不能活下來」這件事上，兩種做法目前是相當的。
而且即使真的發生局部復發，研究顯示復發之後的存活，兩組也是相當的。
我在門診看過太多病人，為了配合五週療程，每天請家人請假接送、放下工作、或是天沒亮就出門搭車。如果這些負擔會讓您做不完療程，那它就不只是「辛苦一點」而已——療程中斷本身就會影響效果。
所以，選短療程不是退而求其次。它是在您真實的生活條件下，把治療完整做完的最好方式。
所以，該怎麼跟醫師討論
比起問「哪一種比較好」，更有用的是把您的處境講清楚：
- 我最在意的是保留肛門、盡量不開刀嗎？
- 我能不能配合連續五週、每天到醫院？
- 我最擔心的是局部復發，還是轉移到其他器官？
還有一件事值得知道：即使選了觀察等待、後來腫瘤又長回來，研究顯示再開刀的長期結果，和一開始就直接開刀的病人是一樣的（無疾病存活 64% 對 64%）。而且再生大多發生得早——94% 在 2 年內、99% 在 3 年內。這正是為什麼追蹤必須密集。
賴宥良醫師的話
我知道有些病人上網查完，會帶著「哪一種比較好」的答案來門診，然後發現醫師講的不一樣。
我想說的是：
如果您的醫師建議的，和您在網路上看到的不一樣，通常不是誰錯了，而是他看到了您的影像和病理報告。
腫瘤的位置、離肛門多遠、影像上有沒有貼到筋膜、淋巴結的狀況、您的體力與生活條件——這些都會改變答案。
我自己的傾向，是優先考慮長療程，特別是在保留肛門是重要目標、或局部風險偏高的病人身上。但這是傾向，不是規定。
我更想對另一群病人說話：那些因為現實條件而選了短療程的人。
住得遠、要工作、體力撐不住連續五週、家裡沒有人能每天接送——這些都不是藉口，是真實的處境。如果您因為這些原因選了短療程，我希望您知道：
您沒有選到次等的治療。
兩種做法的存活數字目前是相當的；短療程有大型隨機試驗支持，在減少遠端轉移上甚至表現更好；而萬一發生局部復發，救援治療之後的存活也和另一組一樣。
一個您做得完的療程，勝過一個理論上更漂亮、但您撐不完的療程。
所以我在門診會先問一個問題：
「對您來說，這次治療最不能妥協的是什麼？」
先確定目標，再談排程。因為在證據還沒分出勝負的時候，能決定答案的是目標，不是流派。
常見問題
照 5 次是不是比較新、比較進步？
不是。短療程在國際上使用超過三十年，並不是新方法。它近年被更多討論，是因為搭配了術前化療的新組合——而那個組合帶來的好處，長療程同樣做得到。
照的次數比較少，代表劑量比較低嗎？
短療程每一次的劑量比較高，所以次數才少。若單純換算生物效果，短療程的總劑量的確低於長療程，這一點不必迴避。但短療程通常會搭配後續化療、並拉長到手術之間的等待時間，讓腫瘤在放療結束後繼續縮小。所以不能只用「照幾次」或「總劑量」判斷夠不夠，要看的是整套療程的組合。
長療程 25 次，為什麼實際上做了 28 次？
長療程通常先照 25 次涵蓋整個骨盆範圍，之後再針對腫瘤本身加照幾次（boost），合計約 28 次。實際次數會依腫瘤位置與治療目的調整。
我想爭取不開刀、保留肛門，該選哪一種？
目前的資料顯示，走觀察等待這條路的病人，長療程的 2 年器官保留成績比較穩（89% 對 70%）。但該研究不是隨機分組的試驗，人數也不多，仍需要更好的證據。如果保留肛門是您最重要的目標，請務必主動告訴醫師，讓它成為決策的一部分。
如果不開刀，之後腫瘤又長回來怎麼辦？
大多數仍有機會接受救援手術。研究顯示，觀察等待後因再生而開刀的病人，長期無疾病存活與一開始就直接開刀的病人相同。再生大多發生在前兩年，這也是追蹤必須密集的原因。
兩種排程的存活率有差嗎？
目前的資料顯示沒有差別。差異出現在局部復發率與器官保留的比例上，而在整體存活、以及發生局部復發之後的存活上，兩組都是相當的。
我已經做了短療程，看完這篇是不是代表我選錯了？
不是。 短療程是有大型隨機試驗支持的標準做法之一，在減少遠端轉移上表現甚至更好，兩種做法的存活數字目前也是相當的。本文提到的差異，主要出現在局部復發率與器官保留的比例上，而且那些比較大多不是隨機分組的研究。
治療的選擇本來就要把您的腫瘤位置、風險、體力與生活條件一起放進來考量。能夠完整做完的療程，才是對您最好的療程。 如果仍有疑問，請把它帶到回診時問您的主治醫師。
參考文獻
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- Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al. Locoregional Failure During and After Short-Course Radiotherapy Followed by Chemotherapy and Surgery Compared With Long-Course Chemoradiotherapy and Surgery: A 5-Year Follow-up of the RAPIDO Trial. Ann Surg. 2023;278(4):e766-e772.
- Conroy T, Castan F, Etienne PL, et al. Total Neoadjuvant Therapy with mFOLFIRINOX versus Preoperative Chemoradiotherapy in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer: Long-Term Results of the UNICANCER-PRODIGE 23 Trial. Ann Oncol. 2024;35(10):873-881.
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- ACO/ARO/AIO-18.1：Short-Course Radiotherapy Versus Chemoradiotherapy, Followed by Consolidation Chemotherapy, and Selective Organ Preservation for MRI-Defined Intermediate and High-Risk Rectal Cancer Patients（第三期隨機試驗，收案 702 人，主要終點為器官保留；臨床試驗編號 NCT04246684，結果尚未發表）。
本文為衛教資訊，說明放射治療的一般性原則，無法取代面對面的診療。實際治療建議請與您的主治醫師討論。